Achtergronden manuele geneeskunde

 

De oorsprong van de manuele geneeskunde moet men waarschijnlijk zoeken in de volksgeneeskunde en gaat terug tot de prehistorie. Hippocrates staat bekend als "vader van de geneeskunde", maar hij zou met evenveel recht ook de "vader van de manuele geneeskunde " genoemd kunnen worden. Van zijn hand stammen namelijk de eerst bekende geschreven richtlijnen voor toepassing van de "rachiotherapie", zijnde handgrepen aan de wervelkolom. Hij veronderstelde kleine verschuivingen in de wervelkolom, "paratremata", als oorzaak van klachten vanuit het bewegingsapparaat en van diverse andere aandoeningen.
Onder traktie werden door hem deze verschuivingen met de hand gereponeerd. Er bestaan indrukwekkende afbeeldingen van deze traktiemanipulatiemethoden.

Men kan ook stellen dat analoog aan de vorderingen van de huidige chirurgie ten opzichte van de barbier en de geneeskunde van Hippocrates ook de manuele geneeskunde van nu een andere is dan die van de "bonesetters" en de "rachiotherapie" van Hippocrates, zij het wellicht met minder spectaculaire veranderingen.

Manuele geneeskunde draagt nog steeds het predikaat van alternatieve geneeswijze en wordt vaak in een adem genoemd met homeopathie en acupunctuur. De moderne manuele geneeskunde is evenwel geen alternatief voor reguliere geneeskunde, doch uitsluitend een diagnostische en therapeutische aanvulling op de orthopedische en neurologische benadering van het bewegingsapparaat. De manuele geneeskunde dient "additief", aanvullend, genoemd te worden.

Waaruit bestaat het "additief" dat de manuele geneeskunde te bieden heeft? De moderne manuele geneeskunde kenmerkt zich door zijn diagnostiek. Stond vroeger het empirisch effekt van de manipulatie op de voorgrond, nu is vooral het opsporen en het zoeken naar de achtergronden van bewegingsbeperkingen in het bewegingsapparaat het belangrijkste studieobjekt. Belangrijkste doel: De analyse van de bewegingen van gewrichten en het opsporen van de bewegingsstoornis inclusief de mogelijke etiologie.

Globaal samengevat heeft manuele geneeskunde het volgende te bieden.

  • Aanvulling op het orthopedisch en neurologisch fysisch diagnostisch onderzoek. Door passief algeheel en segmentaal bewegingsonderzoek wordt meer informatie verkregen. Zeker ook door de beoordeling van de kwaliteit van het einde van de beweging, het zogenaamde eindgevoel. Van belang hierbij is het kennen van het normale eindgevoel van een gewrichtsbeweging, naast het kunnen interpreteren van de verschillende soorten gestoord eindgevoel. Ook het traktie en translatie onderzoek van de verschillende gewrichten, waarbij men beoogt de mate van gewrichtsspeling vast te stellen, laat beoordeling en interpretatie toe.
  • Dankzij de bevindingen uit voorgaand onderzoek biedt de manuele geneeskunde een klinisch "symptoom" dat bij het orthopedisch en neurologisch geneeskundig onderzoek veelal onopgemerkt blijft. Het "symptoom" van de geringe bewegingsstoornis, de reversibele funktiestoornis van een gewricht, populair ook wel blokkering genoemd.
  • Door de herkenning van de reversibele funktiestoornis bestaat een groeiend inzicht in de achtergronden van een aantal klinisch bekende en onbekende syndromen. Veel voorkomende voorbeelden in laatstgenoemd opzicht zijn: het "Pseudo-radiculair syndroom", de "Ischialgie" en de "brachialgie", waarbij men geen radiculaire pathologie kan vaststellen en daardoor uiteindelijk geen verklaring heeft.
  • De manuele geneeskunde biedt met betrekking tot de blokkering ook een adequaat therapeuticum in de vorm van de van oudsher bekende en empirisch effectief gebleken manipulatie.

 

De additieven in detail.

Het manueel geneeskundig onderzoek.

Basis voor manueel geneeskundig onderzoek vormt het regulier geneeskundig protocol:

  • Anamnese 
  • Inspectie
  • Palpatie
  • Funktieonderzoek
  • Spierweerstandstesten
  • Neurologisch onderzoek
  • Aanvullende diagnostiek (röntgen- en laboratoriumonderzoek).

Bij het funktieonderzoek evenwel vindt duidelijke uitbreiding van dit onderzoek plaats.
Uitbreiding in de zin van Aktief en Passief bewegingsonderzoek van zowel de macrobewegin gen in het lichaam, alsook van de microbewegingen, de bewegingen op gewrichtsniveau. Uitbreiding middels traktie en translatie van gewrichten.
Onder Aktief bewegingsonderzoek verstaan we de beoordeling van de beweging zoals deze door de patiënt zelf zonder hulp van buiten af gemaakt wordt.
Onder Passief bewegingsonderzoek verstaan we de beoordeling van de beweging welke door de onderzoeker aan de patient kan worden verricht.

Aktief bewegingsonderzoek geeft informatie over alle onderdelen van de bewegingsketen, van psyche tot gewricht. Passief bewegingsonderzoek geeft vooral informatie over het gewricht. Verschil in uitslag tussen aktief en passief bewegingsonderzoek geef aldus vooral informatie over sturcturen buiten en om het gewricht.

Een verdere belangrijke uitbreiding van het onderzoek is de beoordeling van de kwaliteit van het einde van de passieve beweging. Het beoordelen van het eindgevoel.

Het eindgevoel is het gevoel dat de onderzoeker krijgt wanneer hij een beweging bij de patiënt passief uitvoert tot aan het einde toe. De gevoelsinformatie welke de onderzoeker van dit einde van de passieve beweging krijgt noemen we het "eindgevoel". Grafisch kan men dit weergeven als het oplopen van de spanning in het beloop van de beweging.
Ieder gewricht kent zijn eigen specifieke eindgevoel, afhankelijk van de anatomische structuur welke de beweging aan het einde afremt. Deze structuur kan benig, ligamentair of musculair zijn. Maar het einde van de beweging kan ook pathologisch beperkt zijn door bijvoorbeeld arthrose, arthritis, of door pijnlijke structuren binnen een gewricht of gewrichtseenheid (het vertebron: twee aaneengesloten rugwervels) zoals een meniscus of de discus intervertebralis. Deze pathologische bewegingsbeeindigingen zijn als "gestoord eindgevoel" te diagnostiseren.

Extra informatie over de gewrichtsfunktie kan verder nog verkregen worden door middel van traktie en translatieonderzoek.
De achtergrond hierbij is dat ieder gewricht in ons lichaam voldoende bewegingsruimte, laxiteit of speling moet hebben om vrijelijk te kunnen bewegen. Net zoals een fietsketting niet te strak gespannen mag zijn om goed te kunnen funktioneren, zo moet ook een gewricht over voldoende speling of "joint play" beschikken. Deze "speling" kan men onderzoeken door traktie uit te voeren loodrecht op het raakvlak van de concave partner van een gewricht. Ook in de richting parallel aan dit zelfde raakvlak behoort speling te bestaan welke men door translatie, parallelglijden, kan vaststellen. Beide handelingen geven ons meer inzicht in de kwaliteit van de speelruimte in het betrokken gewricht, zeker wanneer we ook hier het eindgevoel in de interpretatie betrekken. We weten dat deze speelruimte beperkt kan zijn bijvoorbeeld bij arthrose of blokkering.
Vooral een op dergelijke wijze uitgevoerd onderzoek geeft meer informatie over het al of niet normaal funktioneren van een gewricht.
Het is langs deze weg dat de orthopedisch niet gestelde diagnose "blokkering" door de manuele geneeskunde gesteld wordt. Het moge evenwel hier nogmaals gezegd zijn dat het zoeken naar blokkeringen de manueel geneeskundige nooit van de verplichting ontslaat "normaal orthopedisch en neurologisch onderzoek" te verrichten. Indien het manueel geneeskundig onderzoek evenwel goed wordt uitgevoerd is daarbinnen al het gangbare orthopedisch en neurologisch onderzoek opgenomen. Dit laatste is niet alleen noodzakelijk voor de volledigheid, evenmin om de aansluiting aan de geneeskunde te missen, maar noodzakelijk om in geval van blokkeringen of recidief blokkeringen de oorzaken daarvan op te kunnen sporen.

 

Het therapeuticum van de Manuele Geneeskunde.

 

Het meest typische therapeuticum van de manuele geneeskunde is direkt gekoppeld aan het bestaan van de blokkering. De behandeling van de blokkering middels "manipulatie". Zelfs Hippocrates was empirisch overtuigd van het effekt van de manipulatie, welke hij op "paratremata" toepaste.
Een manipulatie is het doen plaatsvinden van een beweging tussen twee botstukken. Tussen deze twee botstukken vindt traktie en translatie plaats. Uiteraard dient de uitslag van deze beweging binnen de speelruimte van dat gewricht te blijven. Bovendien moet deze beweging voldoende snel verlopen om effekt te geven.
We spreken bij de manipulatie van high velocity en low amplitude om de snelheid en de geringe bewegingsuitslag te kenmerken. Grotere bewegingsuitslagen zouden automatisch leiden tot letsel van gewrichtskapsel en gewrichtsbanden. De traktierichting, loodrecht op het raakvlak aan de concave gewrichtspartner garandeert dat geen gewrichtskraakbeen gelaedeerd wordt.
Het krakende geluid dat bij manipulatie gehoord kan worden wekt ten onrechte de suggestie dat iets dergelijks plaats zou vinden. Na een geslaagde manipulatie behoort de eerder gevonden funktiestoornis volledig verdwenen te zijn, zodat terecht van een reversibele funktiestoornis gesproken kan worden.
Manipulaties hebben uitsluitend een positief effekt op blokkeringen en bijvoorbeeld niet op degeneratieve veranderingen als arthrose. Indien men daaraan iets zou willen verbeteren kan men beter voor mobilisatie kiezen zoals meer gebruikelijk binnen de fysiotherapie.

Uiteraard zijn ook aan het manipuleren gevaren verbonden, zoals aan alle medisch handelen. De kans op risico's is gelukkig uiterst klein, indien de behandelaar over voldoende deskundigheid met betrekking tot de diagnostiek beschikt en over voldoende vaardigheid met betrekking tot de manipulatietechnieken.
In het algemeen lijken technieken zoals gebruikelijk bij chiropractoren iets riskanter aangezien daarbij nogal grote bewegingsuitslagen gemaakt worden. Belangrijkst blijft naar mijn mening de juiste diagnostiek en de juiste indicatiestelling tot manipulatie. Het vinden van een blokkering is op zich geen indicatie voor manipulatie.  Aangezien er regelmatig meerdere blokkeringen zijn en de belangrijkste of sleutelblokkering soms niet direkt duidelijk is, kunnen enkele behandelingen noodzakelijk zijn.
Men kan evenwel rustig poneren dat er bij meer dan vijf behandelingen vraagtekens bij de diagnostiek gesteld mogen worden. In dat geval is immers sprake van recidiveren van de blokkeringen en dient de nadruk gelegd te worden op onderzoek van de etiologie daarvan.
Lukt het niet om deze sleutelblokkering en de oorzaak ervan op te sporen, dan dient men zichzelf ervan bewust te zijn en de patiënt ervan bewust te maken dat verder behandelen alleen symptomatisch kan zijn.

Met betrekking tot de risico's kan men zeggen dat er gevaar bestaat voor overrekking van gewrichtskapsel en gewrichtsbanden, doch tevens voor overbelasting van disci. Cervicaal dient rekening gehouden te worden met de arteria vertebralis. In de literatuur wordt melding gemaakt van verlammingen en zelfs dodelijke afloop na cervicale manipulatie. Vooral forse manipulatietechnieken met een hoge frequentie gegeven lijken hier verantwoordelijk. Statistisch gezien is de kans op een dodelijke afloop van een cervicale manipulatie 0,0025 pro mille. Vooral deskundigheid, het stellen van de juiste diagnose en een goede behandeltechniek  zijn grondvoorwaarden voor het verlagen van de risico's verbonden aan manipulaties van de nek. Bij mensen met een verhoogd risico op complicaties wordt gekozen voor een andere behandeling dan manipulatie van de nek.